저소득층 중증장애인의 구강건강증진을 통한 삶의 질 향상을 위해
무료 치과진료 이용자를 모집하오니 많은 관심과 신청을 바랍니다.
1. 사업개요
▢ 일 시 : 2016년 3월 ~ 11월 1,3주 (목) 13:30 ~ 16:00
▢ 장 소 : 익산시장애인종합복지관 1층 치아건강실
▢ 내 용 : 구강 검진, 구강진료, 보철, 틀니지원 등
▢ 전문자원봉사자 : 장동호 치과의사, 치위생사 4명
2. 모집기간 및 대상
▢ 모집기간 : 2016. 2. 15(월) ∼ 2. 29(월)
▢ 모집인원 : 60명
▢ 모집대상 : 1, 2, 3급 중증장애인 중 수급자 또는 차상위 계층
3. 선정기준
① 1, 2, 3급 중증장애인
② 기초생활수급자 또는 차상위 계층
③ 만18세 이상 ∼ 75세 미만
④ 의사의 사전검진을 통해 치과진료가 시급한 대상자
⑤ 신청서 접수순서
4. 제출서류 및 접수처
▢ 제출서류
- 치과진료 신청서(첨부자료 참조, 복지관 홈페이지 및 맞이방)
- 복지카드 사본 1부
- 저소득층 증명서 1부(수급자증명서, 차상위계층 확인서)
▢ 접수방법 : 직접 또는 우편(접수마감일 도착분까지 유효)
▢ 접 수 처 : 익산시장애인종합복지관 1층 안내실 또는 4층 통합사무실
※ 치과진료 대상자 60명이 선착순으로 모집 완료되면 접수 마감
5. 기타 문의사항 및 신청접수
익산시장애인종합복지관 사례지원팀 담당자 김 은 숙 063)837-7300, FAX 063-837-735
치과진료 신청서 및 동의서 | |||
접수번호 |
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신 청 인 |
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장애명/급 |
장애/ 급 |
해당내역(✓) |
기초생활수급자( ) / 차상위계층( ) | ||
연 락 처 |
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주 소 |
※ 신주소로 적어 주세요. | ||
첨부자료 |
1. 기초생활수급자 또는 차상위계층 확인서류 사본 1부. 2. 복지카드 사본 1부. | ||
위와 같이 무료치과진료를 신청합니다.
2016년 월 일
성 명 : (서명 또는 인) (신청인과의 관계 ) 익산시장애인종합복지관장 귀하 | |||
무료치과진료에 따른 동의서
익산시장애인종합복지관에서 실시하는 2015년 치과진료 사업에 있어 신청인은 익산시장애인복지관에서 활동하는 치과진료 담당의사에게 치과진료에 필요한 모든 진료에 대해 동의하며, 치과진료가 완료될 때 까지 진료에 적극 협조하겠습니다. 2016년 월 일
성 명 : (서명 또는 인)
(신청인과의 관계 ) 익산시장애인종합복지관장 귀하 | |||
익산시장애인종합복지관 |